综合评估、循证护航：后循环卒中的再灌注治疗
2026-09-29 16:03 发布于 北京
急性缺血性卒中 的 再灌注治疗 ，本质上是在治疗时间窗内不断权衡获益与风险的临床决策。对于临床表现典型、风险较低的患者，快速启动 卒中绿色通道 是救治关键；而面对高龄、意识障碍、 NIHSS评分 高、梗死面积大、后循环大血管闭塞等复杂临床情境时，溶栓决策往往需要在获益与风险之间进行更精准的权衡。因此，对于急性 基底动脉闭塞 性卒中等较高风险的后循环卒中患者，应依托成熟的卒中绿色通道，将一站式影像评估、 静脉溶栓 、血管内治疗评估及治疗后监测有序衔接，形成“综合评估、规范衔接”的再灌注治疗路径。
复杂临床情境下如何把握静脉溶栓机会？
临床实践中，一些患者的静脉溶栓决策更为复杂，往往需要综合考虑年龄、卒中严重程度、病因及血管状态等多方面因素。如高龄患者更常合并脑白质病变、脑微出血等脑小血管病变；NIHSS评分高、意识障碍或严重偏瘫提示卒中严重程度较高，并与不良预后风险增加相关；心源性栓塞往往梗死面积较大，并与大血管闭塞密切相关；对于合并椎-基底动脉重度狭窄或闭塞的后循环卒中，患者可能出现意识障碍等严重神经功能缺损，若未能及时有效再通，其残疾与死亡风险可明显升高 [1-5] 。
也正因为如此，面对此类患者，医生常常陷入两难：积极溶栓，最担心的是症状性颅内出血等严重并发症；选择保守治疗，看起来避开了溶栓风险，却可能意味着缺血脑组织会继续坏死。尤其急性基底动脉闭塞性卒中是卒中最严重的类型之一；患者病情往往危重，死亡风险较高，医生需要快速回答的问题是“如果不尽快恢复血流，患者会不会迅速走向严重残疾甚至死亡？”
这一综合评估的最终目的，是尽快明确患者是否符合静脉溶栓条件。《2026年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》明确推荐，对于存在致残性神经功能缺损且符合静脉溶栓条件的成人急性缺血性卒中患者，无论NIHSS评分高低，越早接受静脉溶栓治疗，越有利于改善功能结局（I类推荐，A级证据） [6] 。因此，对于仍处在治疗时间窗内、影像尚未提示广泛不可逆损伤、同时又没有明确溶栓禁忌证的急性基底动脉闭塞性卒中等后循环卒中患者，临床真正需要权衡的是再灌注治疗的获益风险比。
急性基底动脉闭塞卒中患者再灌注治疗获益大于风险
对于较高风险卒中患者，需要更加警惕溶栓相关出血等风险，但现有证据提示，风险增加并不意味着治疗获益随之消失。Whiteley等基于9项 阿替普酶 随机对照试验、共6756例患者的个体数据进行了二次分析。结果显示，阿替普酶治疗可增加颅内出血风险，且随着基线卒中严重程度增加，其绝对超额风险有所升高；但在发病4.5小时内接受阿替普酶治疗的患者中，达到优良功能结局的总体获益高于致死性颅内出血所带来的风险，且治疗越早，获益越明显 [7] 。
对于后循环卒中，尤其是急性基底动脉闭塞卒中，静脉溶栓同样是再灌注治疗的重要组成部分。2024年 ESO/ESMINT 基底动脉闭塞管理指南专家共识指出，对于发病4.5小时内、无静脉溶栓禁忌证且影像学未提示广泛不可逆缺血损伤的急性基底动脉闭塞卒中患者，应积极考虑静脉溶栓治疗 [8] 。
但对于基底动脉闭塞，静脉溶栓并不是再灌注治疗的全部。《2026年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》进一步强化了基底动脉闭塞的血管内治疗地位，对于发病24小时内、NIHSS评分≥10分的基底动脉闭塞患者，推荐 机械取栓 ，以改善功能结局并降低死亡风险（I类推荐，A级证据） [6] 。由此临床又面临一个新的问题：对于既符合静脉溶栓条件、又具有取栓指征的患者，是否可以直接跳过静脉溶栓？目前基底动脉闭塞卒中的再灌注治疗相关研究并不支持常规跳过阿替普酶直接取栓。
Nie等基于中国18家卒中中心开展的一项前瞻性、多中心观察性队列研究，共纳入310例发病 24 小时内接受血管内治疗的急性基底动脉闭塞患者，其中69例在发病后4.5小时内接受标准剂量阿替普酶静脉溶栓后桥接血管内治疗。研究显示，与 桥接治疗 相比，直接取栓与较低的 90 天功能独立率相关（校正 OR 0.46，95%CI 0.24～0.85，P=0.01），而两组症状性颅内出血风险无显著统计学差异（校正 OR 1.17，95%CI 0.41～3.30，P=0.77） [9] 。Tian等2024年开展的系统评价和Meta分析进一步纳入5项研究，共1578例急性基底动脉闭塞患者。结果显示，与直接血管内治疗相比，静脉溶栓桥接治疗与更高的90天功能独立率（41% vs 34%，OR=1.35，95%CI 1.09～1.68）相关，并降低死亡率（25% vs 30%，OR=0.70，95%CI 0.55～0.89），且症状性颅内出血风险两组差异无统计学意义（5% vs 6%，OR=0.85，95%CI 0.52～1.39） [10] 。
基于当时已有证据，2024年ESO/ESMINT指南建议，对于无静脉溶栓禁忌证的基底动脉闭塞患者，可优先考虑静脉溶栓联合血管内治疗，而非直接血管内治疗（证据质量为低，推荐强度为弱推荐） [8] 。此后，相关循证证据仍在不断积累。2026年最新发布的Zhubi等开展的系统评价和Meta分析纳入58项队列研究、共9372例急性基底动脉闭塞患者。结果显示，与直接血管内治疗相比，静脉溶栓桥接血管内治疗与更高的90天功能独立率（OR 1.46，95%CI 1.22～1.76）和更低的90天死亡率（OR 0.63，95%CI 0.49～0.82）相关，而两组症状性颅内出血发生率无显著差异（OR 0.88，95%CI 0.65～1.18） [11] 。结果与既往指南推荐方向总体一致，也进一步补充了桥接治疗在急性基底动脉闭塞患者中的循证依据。
总的来看，静脉溶栓与机械取栓并非简单的替代关系，而是整个再灌注链条中能够尽早启动的治疗环节。对于符合条件的后循环大血管闭塞患者，应尽早启动静脉溶栓，并同步推进血管内治疗评估。如果有取栓指征时则迅速及时桥接机械取栓，而不应等待溶栓效果后再作决定。
华中科技大学附属同济医院神经内科 主任
主任医师，三级教授，博士生导师
楚天英才计划科技创新团队负责人、武汉市首批核心医疗强基技术专家
武汉中青年医学骨干人才
中华医学会神经病学分会委员
中华医学会神经病学分会青年委员会委员
中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员
中华医学会罕见病分会委员
中华医学会神经病学分会介入协作组成员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常委
中国卒中学会第二届青年理事会常务理事
中国卒中学会神经介入分会委员
湖北省医学会神经病学分会常务委员兼秘书
湖北省医学会神经病学分会介入学组组长
八年制《神经病学》第4版教材编委
主要研究方向：缺血性脑血管病血管内介入诊疗的基础和临床研究
主持国家自然基金4项（面上3项，青年1项）；湖北省和武汉市重大专项2项。
发表SCI论文80余篇，其发表于BMJ的研究获评2020年国际神经病学领域研究十大进展、及2020年度中国中医药研究十大进展，研究成果得到了国内外同行的高度认可
作为项目主要研究人员获得国家教育部自然科学奖一等奖一项和湖北省科技进步三等奖一项
循证证据与指南共识为临床指明了方向，而真实临床中的每一次成功救治，都是对共识的个体化实践。一位87岁的男性患者，因“被家属发现意识障碍1个半小时”急诊入院。既往有房颤病史，未使用抗凝药物，发病前mRS评分0分。入院查体发现患者神志浅昏迷，右侧肢体肌力0～1级，右侧巴宾斯基征阳性，NIHSS评分22分。急诊脑卒中一站式CT未见脑出血，后循环ASPECT评分（pc-ASPECS）为10分；CTP提示双侧颞枕叶、脑干及小脑半球灌注减低；CTA提示右侧椎动脉V4段及基底动脉重度狭窄、局部闭塞。
排除明确溶栓禁忌证并与家属充分沟通后，给予阿替普酶0.9 mg/kg静脉溶栓，并随后桥接基底动脉机械取栓治疗。治疗后患者神经功能明显改善，24小时NIHSS评分降至8分，复查CT未见出血转化。进一步完善头颅MRI+DWI检查，提示双侧小脑、脑干、丘脑、枕叶急性脑梗死。治疗1周后出院时NIHSS评分进一步降至5分。
此次治疗的关键首先在于治疗前的综合评估。患者虽然同时合并高龄、房颤、意识障碍、严重神经功能缺损及椎-基底动脉闭塞，但发病前生活独立，发病时间明确，仍处于静脉溶栓时间窗；血压符合治疗要求，头颅CT未见出血，pc-ASPECS提示尚未出现广泛早期缺血改变，且未发现明确静脉溶栓禁忌症。进一步头CTA和CTP明确了椎-基底动脉闭塞及灌注异常。以上证据表明，这名患者具备较明确的再灌注治疗价值，如能及时成功再灌注治疗，获益仍明显大于风险。
其次，此次治疗体现了静脉溶栓与机械取栓的规范衔接。首先明确为发病时间在4.5小时内急性缺血性卒中，立即启动卒中绿色通道，完成脑卒中一站式CT检查；确认符合静脉溶栓条件后立即启动静脉溶栓治疗；同时在明确基底动脉闭塞并符合血管内治疗条件后，随即桥接机械取栓。整个过程中，静脉溶栓与机械取栓并非简单“二选一”，而是前后衔接的再灌注策略。对于后循环大血管闭塞患者而言，静脉溶栓能够在最早时间启动药物再灌注，而机械取栓则进一步针对责任大血管病变，两者共同服务于尽快恢复后循环血流这一核心目标。
对于后循环大血管闭塞患者，综合评估是治疗决策的前提，及时静脉溶栓与血管内治疗的规范衔接是再灌注路径的重要组成部分，而治疗后的严密监测则贯穿整个救治过程。
参考文献（向上滑动阅览）
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审批编号：PC-CN-1 05954
制作日期：2026年9月29日
有效期至：2027年9月29日
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